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お見舞いメール

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（例：山田　太朗）
ふりがな
（例：やまだ　たろう）
ご住所
（例：静岡県浜松市中央区和合町）
性別
年齢
 才（例：30才）
入院病棟・病室

（例：西1階病棟）

 号室（例：101号室）

送り主情報（送信者様情報）をご入力ください

お名前
（例：山田　太朗）
ふりがな
（例：やまだ　たろう）
性別
ご住所

〒 （例：433-8511）

（例：静岡県浜松市中央区和合北1丁目6番1号）

メールアドレス

（例：****@sis.seirei.or.jp）

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電話番号
（例：053-471-8331）

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